Un anniversaire à souligner?

Description

Du lundi 20 août 2007 au vendredi 28 décembre 2007

Vous aimeriez que l’on souligne l’anniversaire d’un proche ou d’un ami(e)?

Celui de votre fille ou de votre femme? ou encore c’est votre anniversaire? Le 100,1 Rythme FM vous offrira ses souhaits de bonne fête dans LES MATINS DE LA MAURICIE ou peut-être que le ou la fêté(e) recevra un coup de fil de l’équipe du matin!

Pour ce faire vous n’avez qu’à remplir le billet d’anniversaire suivant et écoutez LES MATINS DE LA MAURICIE avec Karl Blanchard et Catherine Brisson!

Bonne Fête!

Inscription

Les champs qui ne sont pas marqués d'un astérisque sont pour des statistiques internes et sont nullement obligatoires.

Nom et prénom de la personne fêtée:

Ville de la personne fêtée:

Date de l'anniversaire:

Numéro de téléphone de la personne fêtée:

Numéro de téléphone au travail de la personne fêtée:

Chanson préférée de cette personne:

Donnez-nous des détails sur cette personne:

Informations personnelles

Informations de contact

Ces informations sont nécessaires pour que nous puissions vous contacter.

Assurez-vous de ne pas faire d'erreur dans votre courriel, car c’est le moyen que nous utiliserons pour vous contacter.

Courriel: * exemple@courriel.com

Prénom : *

Nom : *

Date de naissance : *

AAAA

Numéro au travail : *

### -

####

#poste

Numéro à la maison : *

### -

####

#poste

Numéro de cellulaire:

### -

####

Adresse : *

Ville : *

Région : *

Province : *

Code Postal : *

###

* Veuillez noter que si vous gagnez un prix lors d'un concours à Rythme FM, vous ne pourrez gagner aucun autre prix à l'intérieur d'une durée de 30 jours et ce, débutant à la date où vous aurez remporté ce concours.